抗肝炎药

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我每天坚持服用恩替卡韦五年多了,为什么还 [复制链接]

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九年前老孙来找我看病的情形犹历历在目。胖胖的老孙在六个家人的簇拥下走进我的诊室,我小小的办公室瞬间就有一种被膨胀的感觉。老孙焦急地对我说:“王医生,您好。我是慕名来找您看肝病的。我得慢性乙肝20多年了,吃过几年中药,请人上山挖过草药,这么多年下来,煎中药、煎草药,药罐子煎坏了几十个!打过护肝针,经常吃各种护肝和抗纤维化的药物。我家里经济条件比较好,我女儿长年定居澳大利亚,每年给我邮寄各种护肝的保健品。哎,我这一肚子都是保肝药啊!但是效果都不好。最近彩超提示有肝硬化、脾脏肿大了,医院专家建议我马上开始吃恩替卡韦抗病毒治疗,还说要终生服用抗病毒药物。都说西药毒副作用大,我不想终生吃药,更不想长期吃西药。您还有什么好办法吗?

医院完善了相关检查,结果很快就出来了:乙肝“小三阳“、HBVDNA定量5次方拷贝/ml,乙肝表面抗原精确定量.IU/ml,丙肝抗体阴性,抗HIV阴性,谷氨酰转肽酶白蛋白38(参考值40—55)球蛋白45(参考值20—30),血糖和血脂偏高、血尿酸(参考值—)白细胞2.8(参考值4—10),血小板85(参考值—)彩超提示肝硬化、脾脏肿大(长度15厘米厚度5.2厘米)、脂肪肝。胃镜检查提示糜烂性胃炎、食管胃底静脉轻度曲张。

我严肃地对老孙说:“您的情况必须立即开始规范地长期抗病毒治疗,县医院专家的建议是非常正确的,我也觉得您的情况最适合长期服用恩替卡韦治疗。考虑到现在肝脏还有明显的炎症活动,建议您同时静脉使用甘草酸二铵和还原型谷胱甘肽。“老孙叹了一口气,说道:”唉,既然你们医生的建议是一致的,那我就开始吃恩替卡韦吧!“我耐心地对老孙解释长期抗病毒治疗的重要意义:”老孙,您知道为什么吃了那么多的中药、草药、西药和护肝药、保健品都没有效果的原因吗?因为这些所谓的护肝药物都不能有效地抑制乙肝病毒复制!慢性乙肝所致的肝脏炎症、纤维化、肝硬化或者肝癌,都是和乙肝患者体内病毒长期或者反复活跃复制诱发的机体免疫反应有关的。所以,乙肝最关键、最重要的治疗就是使用有效的抗病毒药物比如(恩替卡韦或者替诺福韦)。您的情况必须马上、长期服用恩替卡韦治疗,一天也不要耽误,一天也不要遗漏,长期服用,绝对不能随意停药!!“老孙当天晚上服下第一片恩替卡韦,从此走上了正确的乙肝治疗之路。

服用恩替卡韦和静脉用护肝药物半个月后复查,老孙很开心。转氨酶明显下降,甲胎蛋白下降至15,HBVDNA定量下降至2次方拷贝(半个月病毒量下降3次方,效果很好!)。我建议老孙不需要再打点滴了,坚持服用恩替卡韦,同时口服天晴甘平胶囊。我反复叮嘱老孙:“您的肝脏已经是伤痕累累,千万不要再去吃那些乱七八糟的护肝药和保健品了,不但无用,反而增加肝脏负担,让您的肝脏更加地不堪重负!“老孙连连点头:”好的,好的,您给我治疗半个月,抵得上我之前治疗十几年,效果那么好,我一定听您的建议。“

三个月后老孙按时来复查,HBVDNA定量已经低于拷贝/ml了,肝功能基本正常(谷氨酰转肽酶仍然偏高94),甲胎蛋白6。我建议老孙的用药方案改为恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊、硒酵母片。此后老孙坚持每4个月左右来复查一次,肝功能基本正常(唯有谷氨酰转肽酶仍然偏高,一直波动在50~~90之间),HBVDNA定量持续低于检测下限,乙肝表面抗原定量也在持续、缓慢下降,甲胎蛋白正常,血小板在缓慢升高,

(85→92→98→→→→),彩超提示脾脏肿大逐渐好转,这种种迹象都说明老孙服用恩替卡韦取得了很好的疗效,他的肝硬化已经在明显逆转了。老孙自我感觉也是越来越好,每次来检查和我聊得最多的话题就是:“抗病毒治疗真是好!唉,要是早一点抗病毒就好了。”

老孙服用恩替卡韦治疗5年多时,检查发现甲胎蛋白轻微升高了,15,(参考值0—7),我立即安排他做了一次肝脏的磁共振增强扫描,结果提示肝脏右叶1.3**2.2厘米的占位,高度怀疑是肝癌。对于这样的的结果,老孙很沮丧:“我每天坚持服用恩替卡韦五年多了,为什么还会得肝癌??!!您不是经常和我说,坚持抗病毒治疗是预防乙肝相关肝癌最好的办法吗?我的肝硬化明显好转,自我感觉也很好,为什么还会得肝癌?”

面对老孙一系列的“为什么”,我没有回答,建议他及时请肝胆外科会诊。老孙到医院做了小肝癌的射频消融治疗,半年后肝癌复发,我建议他尽量能够做切除手术。老孙这次没有去上海,直接去医院肝胆外科做了肝癌的切除手术。

手术后我和老孙面对面做了一次详谈。我问老孙:“您知道为什么别的患者半年检查一次,却要求您每3—4个月必须雷打不动检查一次,这是为什么?服用恩替卡韦治疗后,病毒量3个月后就持续低于检测下限,为什么您的谷氨酰转肽酶仍然偏高,一直波动在50~~90之间,这是为什么,您知道吗?每次来复查,我反反复复、复复反反地要求您降体重、戒烟,您认真听过吗?踏踏实实去做过吗?”面对我一连串的发问,老孙沉默了很久,他低声问我:“您说我以后该怎么办?我一定照您说的去做!!“

我告诉老孙:“您通过坚持服用恩替卡韦持久抑制了乙肝病毒的复制,这肯定有助于显著降低乙肝相关肝癌的发生率。如果这五年多来,您没有服用恩替卡韦,病毒持续复制、肝脏炎症持续存在、肝脏纤维化持续进展,肝硬化也会要了您的命!您一直超重,谷氨酰转肽酶一直偏高,说明脂肪性肝炎持续存在。您抽烟40多年,每天至少一包香烟,烟草燃烧后的烟雾中至少有一百多种致癌物质。所以说,脂肪肝和吸烟是导致您发生肝癌最主要的原因,如果不能减重和戒烟,您的肝癌可能还会反复发作!!“这次的长谈真正是吓到老孙了,老孙铁了心一定要减肥和戒烟。

经过增加运动量和控制饮食,半年后老孙的体重下降了13公斤,抽了40多年的香烟也彻底戒掉了,老孙的谷氨酰转肽酶首次下降至40左右,此后逐渐下降。老孙从手术切除肝癌到现在已经3年半了,每次复查彩超和甲胎蛋白的结果都很好。

乙肝病毒持续复制,慢性乙型肝炎反复发作,是肝癌最重要、最基本的发病原因,但绝非唯一原因。坚持服用恩替卡韦,可以长期稳定控制慢性乙肝,但是对于脂肪性肝炎、吸烟、饮酒、黄曲霉毒素污染食物、寄生虫感染、肝癌的遗传易感性等其他原因,恩替卡韦对于这些原因没有作用,这些致癌原因长期存在,仍然会诱发肝癌。慢性乙肝反复发作,如果已经出现了明显的肝脏纤维化甚至肝硬化,肝细胞或者胆管上皮细胞已经出现了基因突变,此时服用恩替卡韦虽然可以控制病毒复制,控制肝炎发作,但是不能阻止已经突变的基因进一步向肝癌发展。由此可见,及时抗病毒治疗、早期抗病毒治疗是多么重要!

如果肝癌已经是晚期,欧美国家的相关指南认为抗病毒治疗意义不大,但是不少中国肝病专家的临床经验显示,即使发展至肝癌晚期,抗病毒治疗仍然能够改善肝脏功能,仍然有助于延长患者的生存时间。所以说,抗病毒治疗应该贯穿慢性乙肝治疗的全过程。

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