抗肝炎药

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没有更好,只有更适合乙肝抗病毒药物大盘 [复制链接]

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拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦和替诺福韦艾拉酚胺(TAF)等六种药物,是目前乙肝抗病*的主力口服药物。那么乙肝患者究竟该如何选择,才能达到最佳的治疗效果呢?

一、HBeAg阳性慢性乙肝患者的选择

对于e抗原阳性慢性乙肝初治患者,优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦。

对于已经开始服用拉米夫定、阿德福韦、替比夫定治疗的患者,如果治疗24周后其病*载量仍然在拷贝/毫升以上,可改用替诺福韦或加用阿德福韦治疗。

当然,现在最新上市的替诺福韦艾拉酚胺片剂零耐药、几乎无不良反应,是更佳的选择。

二、HBeAg阴性慢性乙肝患者的选择

对于e抗原阴性慢性乙肝患者,优先推荐使用恩替卡韦或替诺福韦。

对于已经开始服用拉米夫定、阿德福韦、替比夫定治疗的患者,建议在抗病*治疗的过程中根据"路线图"概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。

三、代偿期和失代偿期乙肝肝硬化患者的药物选择

对于并且已经进展至肝硬化的患者,需要长期甚至终生抗病*治疗,对初治患者优先推荐使用恩替卡韦或替诺福韦。

四、HBV合并HIV感染患者的选择

只要HIVRNA阳性,无论其CD4细胞计数如何,都必须进行高效联合抗反转录病*治疗以进行抗HIV治疗。因此,HIV合并HBV时,无论慢性乙肝处于何种阶段,均应该开始针对艾滋病的联合抗病*治疗,优先选用替诺福韦加拉米夫定,或替诺福韦加恩曲他滨的方案(恩曲他滨对乙肝病*有效,目前用于HIV的治疗)。

当需要改变HAART方案时,不应当在没有有效药物替代之前就中断抗乙肝病*的有效药物,除非患者已经获得HBeAg血清转换,并完成了足够的巩固治疗时间。

五、应用化疗和免疫抑制剂治疗的慢性乙肝患者的选择

对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,应常规筛查HBsAg(表面抗原);如果为阳性,即使HBVDNA阴性和转氨酶正常,也应在治疗前1周开始服用恩替卡韦或替诺福韦抗病*治疗。对表面抗原阴性、抗-HBc诺福韦抗病*治疗。对表面抗原阴性、抗-HBc阳性者,如果使用B细胞单克隆抗体等治疗,可以考虑预防使用抗病*药物。

六、肝移植人群的选择

对于肝移植前HBVDNA不可测的乙肝病*再感染风险低的患者,可在移植前给予恩替卡韦或替诺福韦治疗,术后无需使用乙肝免疫球蛋白。

对于移植肝乙肝病*再感染高风险的患者,肝移植后主要抗病*方案为核苷(酸)类药物联合低剂量乙肝免疫球蛋白,其中选择恩替卡韦或替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白能更好地抑制肝移植术后乙肝的复发。

对于已经使用其他核苷(酸)类药物的患者需密切监测耐药的发生,及时调整治疗方案。HBV相关肝移植患者需要终生应用抗病*药物。

七、乙肝合并丙型肝炎感染患者的选择

需要根据患者的HBVDNA水平、HCVRNA水平以及肝功能的情况来综合考虑、如果HBVDNA检测不出,而HCVRNA可以检测到,则按丙肝治疗。如达到了乙肝抗病*治疗标准,则同时治疗乙肝和丙肝。乙肝抗病*药物选用恩替卡韦或替诺福韦。

八、儿童患者的选择

儿童乙肝病*感染者通常处于免疫耐受期,一般不考虑治疗。对于进展期肝病或肝硬化的患者,应及时抗病*治疗,但需考虑长期治疗安全性和耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局(FDA)规定,在充分知情同意的基础上,2~11岁的儿童可选用恩替卡韦治疗,12~17岁可选用恩替卡韦或替诺福韦治疗。

九、妊娠相关乙肝的选择

有生育要求的慢性乙肝患者,如果有治疗适应症,应尽量在孕前开始治疗,治疗药物选择替诺福韦或替比夫定等妊娠B级的药物。对于妊娠期间的慢性乙肝患者,转氨酶轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,与患者充分沟通并权衡利弊后,使用替诺福韦或替比夫定治疗。

如果原来使用干扰素而意外妊娠,建议终止妊娠,如果原来使用的是恩替卡韦或阿德福韦,在充分沟通并权衡利弊后,换用替诺福韦或替比夫定治疗,并可继续妊娠。

如果患者处于免疫耐受期,HBVDNA高于,而肝功能始终正常,则于妊娠第24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定治疗,并分娩后新生儿24小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,母婴阻断率几乎为%。

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