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焦树德经方详解小蓟饮子归脾汤三合汤 [复制链接]

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小蓟饮子

小蓟15克、生地24克、滑石12克、木通6克、炒蒲黄9克、淡竹叶6克、藕节9克、酒当归6克、炒栀子9克、炙甘草6克,水煎服。

本方治疗下焦湿热郁结而引起的尿血(排尿不痛)、血淋(排尿时疼痛)、小便赤热频数、小腹或少腹坠胀热痛等病症,舌苔薄黄而腻,或薄白微黄,舌尖发红,脉象数或滑数,或弦滑数(数主热,滑主湿,弦主痛)。

心主血与小肠相表里,小肠主泌别清浊,心热甚移于小肠,则下焦湿热郁结而湿热搏迫血分,血热外溢而成尿血或血淋。

本方以小蓟、生地凉血止血为主药;血溢离经则生瘀血,故辅以当归、藕节、蒲黄活血止血,并能引血归经,炒栀子清三焦郁火而凉血;佐以滑石、竹叶清心利小肠而清利湿热,滑窍通淋;使以木通导心热下行由小便而出,甘草(最好用甘草梢)缓急而止茎中(男子尿道)疼痛。请药共奏凉血止血、利湿清热、滑窍通淋的之功。

我除运用此方治疗尿血、血淋外,也常以本方去栀子、滑石,加黄柏炭10~12克、白茅根20~30克、桑寄生30克、川断炭12~15克治疗「镜下血尿」屡收良效。如上加减后,再去木通、竹叶,加仙鹤草30克、益母草15~20克、艾炭30克、阿胶珠10克,用于治疗妇女崩漏不止证属血热下元不固者有效。

本方一般多用于治疗下部出血,但我也曾用此方改小蓟为20~30克,藕节为30克,去木通、滑石、竹叶。加元参15~20克、白茅根30克、生侧柏15克、荆芥5~6克、白芨5~6克,用于治疗鼻出血和齿龈出血多例,均收理想的效果。

本方原为粗末,每用12克,煎水,食前服。后胜医家改为汤剂,各药的用量诸家多有不同。本文采用的是全国高等医药院校试用教材《方剂学》中的用量。我在临床上则常用为小蓟15~30克,生地30~50克,滑石12~15克,通草(或木通)6克,蒲黄9克,藕节9~15克,竹叶6克,当归6克,栀子9克,生草梢4.5克,谨供参考。我还常用我开的这张方子,去蒲黄、藕节、当归,加茯苓20~30克、猪苓15克、萹蓄15克、瞿麦15克、黄柏12克,治疗急性泌尿系感染,出现尿痛、尿急、尿频、尿赤、小腹热痛(或坠胀),舌苔或白或黄,脉象滑数者,常收良效。如兼有泌尿系结石者,可再加金钱草30克、海金沙12克、怀牛膝10克。

四生丸(生侧柏、生地、生艾叶、生荷叶)与小蓟饮子皆为凉血、止血的常用方剂。但四生丸多用于牙龈出血、鼻出血、咳血等上部出血;小蓟饮子则主用于下焦湿热而致的尿血、血淋等下部出血。

槐花散(炒槐花,侧柏叶、荆芥穗、炒枳壳)与小蓟饮子均为治下焦湿热郁结而致下部出血的方剂。但槐花散主用于大便下血,既能凉血、止血,又能疏肠中风邪;小蓟饮子则主用于小便出血,既能凉血,止血,又能利尿通淋。槐花散治在大肠,小蓟饮子治在小肠。

应用本方要注意方中药品主要是凉性药,以祛邪为主。如遇有尿血、血淋久久不愈而正气已虚的患者,则不能使用。

归脾汤

蜜黄芪6克、酒洗当归6克、龙眼肉6克、炒枣仁4.5克、土炒白朮4.5克、人参3克、茯神3克、远志2.4克、木香(磨冲)1.5克、炙甘草1.5克、姜枣为引,水煎服。

本方主治思虑过度,劳伤心脾而致的怔忡、健忘、惊悸、盗汗、体倦、嗜卧、失眠、少食、头昏眼花、面色萎黄,或脾虚不能摄血,致血溢脉外及妇人月经不调、崩漏带下,或心脾作痛,低烧体痛,大便不调,舌淡苔白,脉象细而无力等。

本方是临床常用的理血剂,药从心脾入手,引血归脾,心脾血足气壮,自能摄血归经而诸症悉除。方中以人参、黄芪、白朮、甘草之甘温,补脾益气,脾气壮则能统血、摄血;以茯神、远志、枣仁、龙眼肉之甘温酸苦,补心而助脾(心为脾之母),心阴复则能生血荣脾;又佐以当归养血而荣心;使以木香既入脾又入肝,行气而舒脾,不但能防止补药之滞,且能配枣仁、远志以调肝而助心(肝为心之母)。心血足,脾气壮,子母俱健,劳伤心脾之疾自除。

因思虑又兼有气机怫郁而致病者,可加柴胡6~10克、丹皮9克、山栀6克。如兼肺肾受损而兼现干咳少痰声嗄,可加麦冬10克、五味子6~9克、蜜紫菀12克。加兼见梦遗者可加生熟地各10克、五味子6~9克、生白芍1O克、煅龙牡各15克。

近代也常用本方治疗神经衰弱表现为心脾虚而失眠多梦者。对于十二指肠球部溃疡出血,中医辨证属于心脾气血两虚证者,常用此方加阿胶、地榆、白芨、侧柏等。对功能性子宫出血,兼见消化功能减弱,证属心脾虚、脾不统血者,可加川断炭、黄柏炭、艾炭、仙鹤草、桑寄生等。

年我曾遵循本方的组方精神治愈一位记者因用脑过度而致心脾两虚。症见全身疲倦,食思缺乏,一日仅吃粮~克,饭后腹部不适,大便溏软一日一二行,面包萎黄,失眠,心慌,健忘,人体瘦弱而时有轻度浮肿,舌淡,苔薄白,脉濡细。西医按神经衰弱、胃肠功能紊乱、胃肠神经官能症等治疗,无效。也曾服用过健脾补气、养心、安神、双补气血等中药并针灸治疗等,亦未见效。又因「虚不受补」的体质关系,每服补养药后,反而腹胀、不能食、不能睡。如此迁延不愈已半年多不能上班工作。据此脉症诊为心脾两虚渐成虚劳之证。我采用归脾汤的精神,用虚者补其母和「隔一隔二」的治疗方法,用本方结合小建中汤的精神组方如下:太子参6克(易人参)、黄精6克(易黄芪),野于术5克,茯苓10克,炒枣仁9克(先煎),远志6克,龙眼肉9克,丹参12克(易当归),木香2.4克,生姜2片,大枣3枚,桂枝5克,白芍10克,莲子肉5克,陈皮6克,饴糖20克(分冲)。以此方为基础稍事加减服用2个月后,渐渐把太子参换为党参,把黄精换为黄芪,把丹参改为土炒当归,并且用药从小量开始,由每剂3~5克渐渐加重到6~10克,并根据证候的变化进行加减出入。共服用4~5个月,其人渐壮,能食能睡体重增加,精神旺盛,已上班工作,直到现在身体仍健壮,虽年已老,仍能坚持工作。

我曾用归脾汤重用人参加白芨10克、藕节炭30克、生地炭30克、伏龙肝60克(煎汤代水)治疗过溃疡病大呕血,证属脾虚气不摄血者。一剂即止血,三剂而证平,以后应证调理而愈。

本方与补中益气汤同为保元汤加归、术等而成,均为治疗脾虚的方剂。但本方是理血之剂,主补脾阴,滋养心脾;补中益气汤则为理气之剂,主升胃气,补益中气。古人组方之妙,可从细细玩味中悟出。

本方虽为四君子汤合当归补血汤加龙眼肉、枣仁、远志、木香而成,但经过这一加味,则与四君子汤和当归补血汤相加的治证大不相同。四君子汤主要为补气健脾药,当归补血汤主要为补气生血药,本方却有补血养心,益脾生血,使心脾相生(子能令母虚,母能令子实)、气血两旺之功。其中佐用木香配枣仁,不但能醒脾气,又能调肝气益肝阴而助心血,从而使本方具有木生火、火生土、从肝补心、从心补脾、而藏血生血、而归脾统血之功能,故能治思虑过度,劳伤心脾,脾不统血致血妄行诸疾。此则远非四君子汤、当归补血汤所能与之相比。

凡气实动火而失眠、失血诸证,皆不可用本方治疗。

三合汤

三合汤组成:高良姜6~10克、制香附6~10克、百合30克、乌药9~12克、丹参30克、檀香6~9克(后下)、砂仁3~5克。

功能:温中和胃,散郁化滞,调气养血。主治:长期难愈的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛药无效者。舌苔白或薄白,脉象弦或沉细弦,或细滑略弦,胃脘喜暖,痛处喜按,但又不能重按,大便或干或溏,虚实寒热症状夹杂并见者。可包括西医学各种慢性胃炎(浅表性、萎缩性、肥厚性),胃及十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症以及胃癌等所致的胃痛。组方医理:本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成,故名“三合汤”。

其中良附丸由高良姜、香附组成,主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。

良姜辛热,温胃散寒,《本草求真》说:“同香附则除寒祛郁”;

香附味辛微苦甘,性平,理气行滞,利三焦,解六郁,李杲曾说它“治一切气”,“消食下气”。

二药合用,善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者,重用高良姜,因气滞而痛者,重用制香附。

百合汤由百合、乌药组成,主治诸气膹郁所致的胃脘痛。

百合性味甘平,主入肺胃,降泄肺胃郁气,肺气降,胃气和,则诸气俱调;

配以乌药快气宣通,疏散滞气,温顺胃经逆气。

二药合用,既能清泄肺胃郁气,又能防止百合平凉之性有碍中运,再参《本草经》说:百合能“补中益气”,王好古说乌药能“理元气”,故本方更适用于日久不愈,正气渐衰之证。

丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成,是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。

其中丹参味苦性微凉,活血祛瘀,通经止痛。《吴普本草》说它“治心腹痛”;

檀香辛温理气,利胸膈,调脾胃,《日华子本草》说它“治心痛”;

砂仁辛温,行气调中,和胃醒脾。

三药相合,以丹参入血分,又配以檀香、砂仁,既能活瘀滞,又能理胃气,再兼丹参功同四物,砂仁兼益肾“理元气”、“引诸药归宿丹田”,故对久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛,不但能够活瘀定痛,并能养血、益肾、醒脾、调胃。

以上这3个药方相合,组成三合汤,则既主气又主血,既主寒又主滞,治疗心腹诸痛,既能治病,又能益人,功效全面。

加减运用:

胃脘痛以寒凝为主,遇寒痛重,得暖则舒,苔白,脉缓或沉弦,证属胃寒盛者,可减丹参为20克,加砂仁为6克,高良姜用10克,再加吴茱萸5克、干姜3克。

兼有胸脘发闷,泛恶吐水,喜干食,不欲饮水,舌苔白腻,便溏脉濡,证属中湿不化者,可加陈皮10克、半夏9~12克、茯苓10~15克、木香6~9克、煅瓦楞10克。

兼有右胁或两胁胀痛或隐痛,情绪不佳则胃痛加重,喜长吁、嗳气、大便时干时软,脉象沉弦或弦细,证属肝郁犯胃者,可轻用高良姜,重用香附,再加柴胡9克、厚朴10克、炒川楝子10克、绿萼梅5克、白芍10克,把檀香改为9克。

兼有口苦、舌苔微黄,虽思冷饮食,但食冷物痛又加重,胃中似有灼热感,脉略有数象,证属标热本寒者,减高良姜为5克,加炒川连6克,炒黄芩9克,千年健12克,去砂仁。

兼舌红无苔,口干不欲饮水,饭后迟消,大便少而涩或干燥,证属中焦气化不利,津不上输者,可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。

大便色黑,潜血阳性者,加白芨9克、生藕节15~30克、茜草炭12克,减良姜为5克。

舌红无苔,口干,喜稀饮食,夜间口渴,胃中有灼热感,食欲不振,大便干涩不爽,脉象沉细数或弦细略数,证属胃阴不足者,可减高良姜为3克,去砂仁,加沙参9克、麦冬6克、知母9克、白梅花3克。

验案举隅:赵某某,女,55岁,家庭妇女。年12月初诊。胃脘痛已经15年,时常隐痛,医院诊治,去年经X线钡餐透视及胃镜检查诊断为:(1)胃溃疡病;(2)慢性轻度萎缩性胃炎。经服中西药治疗均只能取效于一时,并且停药即胃痛隐隐,常年不断,时轻时重。近半个多月来胃痛又加剧,喜暖怕凉,喜热饮食,不吐酸,偶有嗳气,胃部喜按,喜热熨,痛重时波及两胁下痛,食纳不甘,大便略干,小便正常,睡眠欠佳。舌苔白,脉象右手弦略滑,左手沉滑略细。

综观脉症,知为久病不愈,气血乖乱,中焦虚寒,右脉见弦,痛及两胁,又知肝来乘之。四诊合参诊为久治难愈的胃脘痛,中焦虚寒证。治宜温中和胃,化滞散郁,抑木扶土,调气养血,以三合汤加味治之。

处方:高良姜10克,吴茱萸5克,干姜6克,制香附10克,百合30克,乌药12克,丹参30克,檀香9克(后下),砂仁6克,桂枝9克,白芍15克,白蒺藜10克,炒川楝子10克,焦三仙(山楂、神曲、麦芽)各9克,7剂。

药后,胃痛已止,食纳渐增,舌苔化薄,惟睡眠尚不好,一夜睡不到4小时,右手弦象略缓。上方去干姜、白蒺藜、川楝子,加半夏10克、北秫米12克、茯苓18克、远志12克,7剂。

三诊时,胃痛完全消除,食纳佳,精神好转,睡眠已正常,胃部已不怕凉,舌苔薄白,两手脉沉略滑。上方去焦三仙、吴茱萸,加厚朴10克、焦白术6克、广木香5克,14剂。

药后胃痛一直未再发作,面色光润,精神焕发,食睡正常,感到气力亦有增加,舌脉均正常。处方:百合30克,乌药12克,良姜9克,香附10克,丹参30克,檀香6克(后下),砂仁5克,炒鸡内金9克,炒枳实9克,焦白术6克,10剂。

5个月后追访,胃病未作,钡餐透视胃溃疡愈合,萎缩性胃炎减轻。

良附丸,百合汤,丹参饮,均为治疗胃脘痛的古方,但每方又各有特长。把这三个方合为一方,共冶其所长为一炉,并互纠其短,发挥他们治疗胃脘痛的共济作用,故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。三合汤确是治疗胃脘痛非常有效的经验方。我应用几十年,愈人无数,谨供同道们参考选用。

当归芍药散

当归三两、芍药(白芍)一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎三两,六味杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。(为细末,每服3克温酒送服,一日3次)

近世多把此方作为汤剂应用,其用量如下:当归6~9克,白芍30~45克,茯苓12克,白术9~12克,泽泻15~25克,川芎6~9克。水煎分2次服。

功能养血益脾。主治妇人怀孕腹中绞痛和妇人腹中诸痛。妇女怀孕后,胎须血养。如血气不足,阴承于阳,肾反侮土,脾郁不伸,中焦气血不调,故产生急痛。

方中以当归养血;白芍益血缓急而止痛;茯苓、白术健脾化湿,扶助中运,并固胎元;泽泻泻其脾郁所滞之水湿;川芎辛窜舒达,以畅达欲伸之血气,共达养血益脾、止痛安胎之效。

我常用本方治疗妇女腹中绞痛、钝痛、抽痛、刺痛等各种腹痛症。这些患者都是经过西医检查,未找到器质性改变,各种化验指征均在正常范围之内,不能确诊的腹痛待查病人。用此方随证加减,常常取得良好效果。今把经验方介绍如下,谨供参考。

当归10克,白芍30克,茯苓15克,泽泻20克,川芎6克,元胡9克,炒五灵脂12克,乌药12克,炒小茴香6克。

痛处固定不移,刺痛不已者,加丹参30克、蒲黄10克(布包)、砂仁6克。

钝痛绵绵,疼痛范围较大,不易指出疼痛点者,加白术9克、干姜6克。

抽痛喜暖,痛剧时自觉有气向心口攻串者,加桂枝15克、紫肉桂6克、炒橘核10克、荔枝核10克、吴茱萸6克。

绞痛、急痛不休者,白芍加至35~45克,再加制附片6~10克、炮姜5克、白术9克、广木香9克,元胡改为12克。

有蛔虫者,可加乌梅6克、川椒6克,使君子10克、川连6克、广木香6~9克、细辛3克、干姜6克。

月经来时疼痛加重者,加桃仁10克、红花10克、炮姜6克、紫肉桂3~5克、香附10克、莪术6克。

月经来后疼痛明显者,可加炒白术10克、熟地15克、吴茱萸6克、陈皮10克、广木香6克。

最有意思的是最近治疗一男性壮年患者,半年多来大约每周发作腹痛1次,每次3~5天,痛处为右腰腹部偏上些有时波及到右胁下后部,二便饮食均正常,医院做多种检查均未发现异常。舌苔略白,脉象沉而略弦。

四诊合参认为此亦属腹中绞痛,处方用当归芍药散加减:当归10克,白芍35克,泽泻20克,茯苓12克,柴胡10克,炒黄芩10克,炒川楝子12克,白蒺藜12克,皂刺6克,红花10克,元胡10克,炒五灵脂12克,蒲黄10克(布包),桂枝12克,乌贼骨6克,焦槟榔12克。共进14剂而愈。

个人体会使用当归芍药散方时,一定要注意白芍的用量要大。《神农本草经》中说本品主腹痛,并说止痛,《本草纲目》说白芍益脾,能于土中泻木。况且方中还配有白术、茯苓,故本方治腹痛,并非单纯地象近代所说的功在止痛,而是能够强健中焦,使脾气足而达到扶正祛邪目的。再者,方中还重用了泽泻(用量仅次于白芍),以利水除湿,而助脾运化,扶助中焦。如《神农本草经》中说泽泻能养五脏、益气力、肥健,久服耳目聪明。泽泻还能泻肝肾水湿邪气,白芍也能土中泻木,说明本方不但能益中焦,而且能够调和肝脾。又有当归养肝血而调经,川芎行血郁并主寒痹筋挛(《神农本草经》)而温行全身血气,故对妇女腹痛实为治本之剂,能达到治中为主而益全身的功效。由于我体会本方是益脾调肝之药,故治上述男性腹痛患者时,考虑其疼痛部位虽云在腹部(脾),但其具体部位接近于肝经(右腰腹稍上方,右胁后稍下部),且其发作有定时,是与少阳经有关,故选用了当归芍药散方,并配用柴胡、黄芩、川楝子、白蒺藜调肝胆之品,因其痛处比较固定,时已半年,故又加失笑散等活血祛瘀药,肝脾同治而取效,进一步体会到了仲景先师组方之妙。

正颜汤

荆芥9克、防风9克、全蝎6~9克、白僵蚕10克、白附子6克、蜈蚣2~3条、白芷10克、钩藤20~30克、葛根12克、桃仁10克、红花10克、炙山甲6克。功能:散风活络,化痰解痉。主治:中风病中络证。风邪中于面部络脉,颜面不正,皮肌麻痹,口眼歪斜,漱水外漏,唇不能撮,眼闭不合等。适用于西医学的颜面神经麻痹病。在服药的同时,还可将药渣用毛巾包裹,热敷患部。组方医理:本方以荆芥祛散皮里膜外之风,且兼入血分,防风宣表祛风,兼散头目滞气,共为主药。全蝎入肝祛风,善治口眼歪斜,白僵蚕祛风化痰,其气轻浮,善治面齿咽喉等上部之风痰结滞,白附子祛风燥痰,引药力上行,善治面部百病,合全蝎、僵蚕为治口眼歪斜名方牵正散,再配白芷芳香上达,入阳明经(其经络走头面部)散风除热,钩藤祛风舒筋,清心凉肝,蜈蚣祛风止痉(中医认为健侧痉急、患侧缓软,故口眼歪斜),以加强药力共为辅药。葛根轻扬升发,入阳明经,解肌开腠,以利风邪外达;红花、桃仁活血散结,以奏“治风先治血,血行风自灭”之效,共为佐药。炙山甲通行经络,引药直达病所为使药。诸药相合,共成散风活络,化痰解痉,善治颜面不正,口眼歪斜之有效方剂。加减运用:兼偏头痛者可加生石决明20~30克(先煎)、蔓荆子10克、川芎6~9克。舌苔黄,口鼻发干,咽部微痛,口渴者,可加生地15克、玄参15克。急躁易怒,胸胁闷痛,脉象弦数者,可加炒黄芩10克、香附10克、生白芍12克。大便干结,数日一行者,可加全瓜蒌30克、酒军3~6克、枳实10克。此方主用于中风病中络证,与西医诊断的颜面神经麻痹相符合。如属脑血管病造成的口眼歪斜、口角流涎之症,即中医学所说的中风病之中经、中腑、中脏诸证中所出现的口眼歪斜,则非单用本方所能治疗,须根据证候需要在辨证论治的方药中适当结合本方一部分药物进行全面治疗,不能单用本方治疗。

验案举隅

孙某某,女,50岁,年5月初诊。主诉近来工作忙,家务又累,心中有急火,有时贪凉而受风,突于3天前早晨漱口时发现口角漏水,经照镜一看,发现右口角下垂,右眼不能完全闭合,口眼向左侧歪斜,右侧面部略感皮肤发厚(不仁),较前不灵敏,医院诊治,诊断为颜面神经麻痹,嘱做电疗。次日又去针灸治疗,已扎针2天,口眼歪斜不见好转,特来诊治。询其大便较干,二三日一行。小便尚调,口略渴,不引饮,月经已停。舌苔薄微黄,脉象弦细滑略数。四诊合参知为操劳过度,性急而肝热,贪凉爽而受风,致发中风病,幸风邪未深入,仅中于络脉,发为中络证。治拟散风活络,清热熄风。

处方:荆芥10克,防风10克,白僵蚕10克,白芷10克,白附子10克,全蝎9克,蜈蚣2条,红花10克,炙山甲6克,钩藤30克,炒黄芩10克,全瓜蒌30克,菊花10克,水煎服,7剂。另嘱用浓茶水调白芥子粉为稀糊状,摊纱布上(薄薄一层),贴敷患侧(瘫软的一侧),夜晚敷上,早晨去掉。隔一两天用1次。二诊时,面歪明显好转,大便通畅,上方改蜈蚣为3条,加皂刺6克,又进7剂,外用药同前。三诊时,面部已基本看不出歪斜,只在大笑时口略向左偏。舌苔已不黄,脉已不数,上方去菊花、瓜蒌,加丹参15克,又服12剂,完全治愈。

化痰方的临床运用经验

一、二陈汤(《太平惠民和剂局方》)

制半夏g,橘红g,白茯苓90g,甘草45g。为粗末,每服12g,加生姜7片、乌梅1枚,水煎服。

现多改为汤剂:半夏9g,橘红9g,茯苓6g,炙甘草3g。乌梅有时用,也有时不用。

本方为治一切痰湿的基础方。主治痰湿所致之咳嗽痰多、恶心呕逆、脘腹胀满、食欲不振、头眩心悸、舌苔厚腻、脉滑等症。方中以半夏燥湿、降气、调中、利痰为主药;气滞则生痰,故用橘红行气和中为辅药;湿盛则生痰,故以茯苓利湿为佐药;更以甘草和中健脾为使药,加生姜之辛,以助陈、夏之利气化痰,加乌梅与甘草酸甘合化生阴,以防燥药之过燥。共成和中行气、化湿除痰之剂。

中医认为痰之本为湿。湿聚而停留则为水,湿不能气化则为饮,饮似痰而稀,可因气化不利而停滞,湿受气火之灼,可被煎灼变稠而为痰。所以前人说“稀者为饮,稠者为痰,水湿为其本也”。痰可随气升降,无处不到,变证百出。

简言之,痰在肺则咳嗽,在胃则呕逆,在头则眩晕,在心则悸怔忡,在背则冷,在胁则胀,在四肢则肢节沉痛而类似痛风证,等等。对这些病症,均可灵活运用除痰之剂以治之。

本方加黄连6g、栀子6g,名连栀二陈汤,可用于治疗胸膈中有热痰,令人呕吐,吐物味苦等症。

加砂仁5~6g、枳壳6~9g,名砂壳二陈汤,可用于痰盛气滞而胸腹胀满,功可行痰利气。

加炒枳实9g、瓜蒌20~30g、炒莱菔子9g、焦山楂9g、焦神曲9g,名加味二陈汤,主要用于食积痰盛。

加苍术6~9g、枳壳9g、片姜黄9g,主治痰气上攻、眼目肿胀,以及嗜酒之人手臂重痛麻木等症。

二陈汤加胆南星9g、炒枳实9g,名导痰汤,功能燥湿豁痰,行气开郁,用于治疗顽痰胶固、头眩脘闷、呕恶少食、坐卧不安、痰盛晕厥等症。

再加片姜黄9g、木香6~9g,用于治疗痰饮流入四肢、肩背酸痛、沉重、手足疲软、乏力等症。

再加木香6g、香附9g,用于治疗痰气结滞、胸脘满闷、咳逆上气等症。

二陈汤加枳实6g、竹茹6g,名温胆汤,功能清胆和胃,除烦止呕,主要用于痰气互阻,久郁化火,火热扰心而虚烦不眠,或大病之后,胆虚气寒,疏泄不利而致的痰涎不化而胃胀少食、苔腻脘闷等症。

二陈汤加杏仁5g、白芥子3g,名六安煎,主治风寒咳嗽、痰多不易出、胸闷气滞等症。

二陈汤加炒枳实6g、竹茹6g、胆南星9g、菖蒲6g、远志9g、党参6~9g(气实者可不加),名涤痰汤。功能化痰开窍。主治中风痰迷心窍之舌强不语、神蒙错乱、手足不遂等症。

我曾用此方随证加减用于治疗气郁、痰结蒙蔽清窍发为失语之证。举例如下:

何某某,男,40岁。因生气而两夜未睡,就诊前1天下午突然不能说话,自觉听力减退、头晕、头胀痛、胸闷、食欲不振,舌苔黄腻,脉象弦滑。诊断为痰迷清窍之证。治法豁痰开窍。处方:陈皮6g,半夏9g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,菖蒲9g,郁金9g,胆南星6g,生龙牡(先煎)各15g,3剂。追访时说,取药回来,服了1剂即会说话,又服2剂即痊愈。

还曾用本方加理气药治疗梅核气,举例如下:

胡某某,男,34岁。1周来咽部有东西堵感,如有虫子在里面,常欲咽唾把物咽下或吐出。经耳鼻喉科检查正常。小便黄,胃胀如气囊隐痛,微有呕恶,舌苔白,脉细滑。诊为痰气凝结所致之梅核气。治以理气化痰。处方:陈皮9g,半夏9g,茯苓9g,厚朴6g,苏梗6g,全瓜蒌30g,麦冬9g,玄参9g,枳壳9g,共服6剂而痊愈。

总之,二陈汤是除痰剂的最基本方剂,经过历代医家加减变化,又发展出了许多除痰方剂,前面已有一些举例,还有不少由此方变化出来的方剂,不再一一列举,读者可以一隅反三地去学习。

后面要讲的是明代医家张景岳先生根据二陈汤化裁出的两张方剂,因为应用较广,效果较好,故特做专门讲述。

二、金水六君煎(《景岳全书》)

当归6~9g,熟地9~15g,陈皮5g,半夏6g,茯苓6~9g,炙甘草3g,加生姜3片,水煎服。

此方既是二陈汤加当归和血养血而益心肺,加熟地滋肾水而润肺金,又是六君子汤去参、术加归、地而成,故名金水六君煎。

本方主要用于肺肾虚寒,水湿上泛为痰;湿痰内盛,咳逆多痰;年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急,舌苔白厚腻,脉滑等症。

金水六君煎创既滋阴又化痰,治痰盛咳呕而肺肾不伤之法,临床用之确有良效。六君子汤适用于脾虚不化之痰浊壅盛、呕逆腹泻等症,金水六君煎适用于肺肾两虚、痰浊内盛、咳嗽痰多之证。但如脾虚多湿而大便不实者,可去当归加炒山药9~15g;如痰盛气滞留胸膈不快者,可加白芥子3g;如阴寒内盛而咳嗽不愈,吐白稀痰者,可加细辛3g;加兼寒居半表半里,而寒热往来者,可加柴胡6~9g。

我曾用此方加生地、藕节炭、白茅根、旋覆花、白及等,治愈肺肾两虚所致的支气管扩张症,咳痰多,且痰中有血者,具体药方如下:当归炭6g,熟地9g,生地炭20g,半夏10g,化橘红10g,茯苓15g,紫菀12g,藕节炭30g,枇杷叶12g,旋覆花(布包)9g,白芨9g,炒苏子10g。共服18剂而痊愈。

三、苓术二陈煎(《景岳全书》)

带皮茯苓12g,生晒术3g,淡干姜(炒)1.5g,广陈皮6g,泽泻5g,姜半夏9g,猪苓5g,清水炙甘草1.5g。水煎服。

此方也是从二陈汤发展而来的,其健脾利湿的力量大于二陈汤,且能温脾化气。脾胃虚寒之人,中湿容易停滞,往往出现腹泻便溏、胃气呆滞、小便少、四肢懈怠、精神疲倦,或咳嗽吐稀白痰等症。以此方治之,最为适宜。

方中以白术、半夏为主药,二苓、泽泻为辅药,陈皮、干姜为佐药,甘草为使药,共成健脾化痰、温中疏滞、化气利水之剂。

与金水六君煎比较,本方偏重于温脾胃、化气利水而祛湿除痰。金水六君煎则偏重于补肺肾以助水之化源而祛湿除痰。

我曾用本方(用量稍加大)加桂枝6~9g及生麦芽、广木香等,用于治疗西医诊断的胃肠神经官能症一类疾病。举例如下:

毛某某,女,42岁。多年来食纳不好,腹中常有似流水声辘辘作响的感觉,口干不欲多饮,腹部有时发胀,有时似坠,但都不严重,长期睡眠不佳,有时心慌心跳,四肢乏力,喜暖,倦怠神疲,轻度咳嗽,吐白稀痰。体重渐渐下降,头部似发沉面欠清爽,大便有时1日2次,有时1次,不成形,小便少,舌苔略白水滑,脉象沉滑欠有力。医院做各种检查,均未发现阳性所见,诊为胃肠神经官能证。做对症处理,效果不佳,故请我会诊。

我诊为中焦虚寒、脾不健运之证。中虚水湿不化,上则为稀痰而致咳,犯心而为心悸失眠;在中则为水饮而走肠间,影响水谷精微的升化;下则关门不利,气化无权而尿少。后天失养,故日渐虚疲。治宜温健中焦,利湿除痰,佐以安神之法。

处方如下:生晒术6g,带皮茯苓12g,陈皮6g,桂枝6g,淡干姜3g,泽泻15g,猪苓12g,姜半夏9g,清水炙甘草1.5g,生麦芽9g,广木香5g,香附6g,远志9g,炒苏子9g,杏仁9g。以此方随证加减共进50余剂(有时加党参5~9g,有时加土炒白芍6~9g,有时加吴茱萸3~5g等等)而痊愈,上班工作。

我们通过对从二陈汤加减化裁出来的许多方面的学习,深深体会到中医学中方剂的组方配伍、加减化裁,实是一门理论深刻、涉及面广、出神入化的重要学问,必须深人学习中医理论,掌握辨证论治,才能真正体会到方剂灵活运用的深义。

四、清气化痰丸(《医方考》)

姜半夏45g,胆南星45g,橘红30g,枳实30g,杏仁30g,瓜蒌仁30g,炒黄芩30g,茯苓30g,共为细末,姜汁糊丸如绿豆大。每次服6~9g,温开水送下。现在均把此方减量,作为汤剂服用。

此方为治热痰的常用方,功能清热顺气,化痰止咳。主治咳嗽,痰黄稠黏难出,痰热内蕴,气急呕恶,胸膈满闷,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数等症。此语。多属气郁化火,或偏食肥甘,嗜饮酒醴,酿生内热,灼津成痰而致。故以胆南星清热化痰为主药;黄芩、瓜蒌仁清热降痰为辅药;陈皮、枳实顺气除痰,茯苓健脾渗湿,杏仁肃肺降气(二药体现着“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”的理论),半夏燥湿化痰,共为佐使。而组成清热顺气、降火消痰之剂。

本方重点在于清气、顺气而达除痰之目的。因为气有余则为火,液有余则为痰,痰随火而升降,故治痰必降火,治火必顺气。半夏、南星可燥湿气,黄芩、瓜仁可平热气,陈皮可顺里气,杏仁可降逆气,枳实可破积气,茯苓可行水气。水湿火热均为生痰之本,人体之气亢则为害,气亢为火,火退则还为正气,而各安其所归,所以化痰必以清气为先,故本方名清气化痰丸。

本方与苍附导痰丸(苍术、香附、陈皮、茯苓、枳壳、半夏、天南星、炙甘草)比较,前者功在顺气清火,使火降气清而除痰止咳;后者则功在行气导痰,主治妇女形肥体胖多痰,痰湿阻滞经脉,使月经不调而久不受孕。

本方与景岳化痰丸(胆南星、半夏、礞石、枳实、麝香、朱砂)相比,前者功在清热化痰以清顺火热之气而化痰止咳;后者则功在清热化痰、镇惊开窍而安神,主治小儿痰热壅盛、喉中痰鸣、惊风抽搐等症,药力迅猛,只宜临证选用,不可久服,且久病虚证的慢惊风忌用。

本方与竹沥达痰丸(半夏、橘红、白术、大黄、茯苓、黄芩、甘草、人参、礞石、竹沥、生姜汁、沉香)比较,前者主治气火蕴热、灼津为痰、痰热壅盛而致的咳嗽、胸闷、痰稠厚难出,功能清火降气而除痰止嗽;后者主治实热老痰,蒙心则癫狂、惊悸,入肺则痰稠难出、咳嗽、胸闷气急,功能运痰从大便出而不损元气。

诸方虽然都是治痰,却各有巧妙不同,学者宜深思。

在农村巡回医疗时,曾治一小男孩,神昏抽搐,体温不高,口中吐白泡沫很多,如吹小肥皂泡。经用竹沥达痰丸方,加菖蒲、远志、全蝎、蜈蚣、钩藤而取效。

五、三子养亲汤(《韩氏医通》)

炒苏子(打碎),炒白芥子(打碎),炒莱菔子(打碎),或用同量,或依据证候所需而各选君药而加减用量,水煎服。

此方主治老年人中运力弱,湿滞生痰,或兼生气,痰壅气实而痰盛喘咳,胸闷懒食,舌苔厚腻,脉滑有力之证,故名“养亲”。老年人气虚而喘者则忌用。

方中紫苏子降气,白芥子除痰,莱菔子消食兼降气。三药合用,气降则痰消。气逆不顺为主症者,可用苏子为主药,用量为9~10g,余药和减。食滞为主症者,可重用莱菔子为主药。痰积为主症者,可重用白芥子为主药。但三药皆为行气豁痰之品,用之太过则恐伤正气。故药后诸症皆平后,则宜转入治本之方,或加调补之品,以免过服而伤中气。

前人对此方治标、治本有不同看法,兹择录以供参考。吴鹤皋说:“治痰先理气,此治标尔,终不若二陈汤能健脾去湿,有治本之功也。”李士材则说:“治病先攻其甚。若气实而喘,则气反为本,痰反为标矣。是在智者神而明之。若气虚者,(本方)非所宜矣。”

我把此方与二陈汤相合,再加麻黄、杏仁,命名麻杏二三汤,用于治疗风寒感冒,肺失宣肃,气逆作咳,痰白而多之证,有良好效果。在临床上常用于急性支气管炎、喘息性支气管炎、感冒咳嗽等,表现为风寒痰盛病证者。经验方如下:

炙麻黄(表证未解者用生者)5~9g,杏仁9g,化橘红9~12g,半夏9g,茯苓12g,炙甘草(或不用)1.5g,炒苏子9g,炒莱菔子9g,炒白芥子6g。咳甚者加紫菀12~15g、杷叶12~15g。每收良效,请试用。

本方主要用于实证,其主证特点为“气实痰盛,胸闷懒食”。如果是虚证(咳嗽已很久,痰很少,舌上无厚苔,气短心慌,脉无力,食思缺乏,四肢倦怠,言语声低等),则非本方所宜。

六、礞石滚痰丸(王隐君)

青礞石(煅)30g,沉香15g,酒蒸大黄g,黄芩g。将礞石打碎,同焰硝30g共入瓦罐内,盐泥固济、晒干,用火煅至石色如金,候冷取出,与上药共研细末,水泛为丸,如梧桐子大。根据患者身体强弱服用30~50丸,临卧时生姜汤或温开水送服。

本方取搬青礞石,药性剽悍,质重性降,能攻除陈积伏匿之痰,消一切老痰积滞,为主药;大黄荡热去实,涤积除陈,开下行之路,为辅药;黄芩苦寒,泻肺凉心,清上焦之火,为佐药;沉香导气散结,沉降下行以导诸药,为使药。

主治实热老痰内结所致的怪证百病。吴仪洛说:“风木太过,克制脾土,气不运化,积滞生痰,壅塞中上二焦,回薄肠胃曲折之处,谓之老痰。变生诸症,不可测议,非寻常药饵所能疗也。此丸主之。”但本丸药峻力猛,必须遇大便秘结、舌苔黄厚而腻、脉滑数有力之实热证,才可应用。体虚者及孕妇不可轻用,以免伤正。

前人有“怪病皆生于痰也”之论,即指老痰、顽痰而言。老痰、顽痰致病,往往不可名状,或头目眩晕,阻滞清窍,或停留胸膈肠胃,嘈杂痞闷,咽嗌不利,或心下如停冰铁,或梦寐奇怪之状,或腰背四肢筋骨疼痛,或胸腹间如有气交纽,噎息烦闷,或发癫狂痉痫,或毛发焦槁,月水不通等等。王隐君曾对此有所论述,特制此丸以传世治之。

我曾用此丸治疗精神分裂症属于中医狂证者。此病为气郁化火,木郁克脾,中湿生痰,痰火交结,蒙蔽心窍所致,故以此丸攻逐痰热,以醒心神。具体治法是汤丸同用,举例如下:

曾治一妇女31岁,神情狂躁,笑骂无常,手持锄、铲,人不敢近,大便干燥,舌苔黄厚,数夜不眠而神情不衰,脉滑大有力。治以消痰泻火,清心平肝,佐以开窍息风之法。

处方:生赭石(先煎)30g,半夏12g,胆南星10g,天竺黄10g,化橘红12g,茯苓18g,川黄连9g,郁金12g,生明矾3g,菖蒲12g,远志12g,全蝎9g,钩藤30g,香附10g,黄芩10g,带心连翘15g,生铁落50g(煎汤代水)。同时服礞石滚痰丸6g,1日2次。如大便不泻,丸药可再酌增其量,以大便泻为好。药后大便得泻3~4次,泻后即卧而入睡。此后汤剂渐转入疏肝解郁、化痰开窍之剂,而丸药仍每日服1次,每次40丸,临卧时服,保持每日1~2次稀便(大便太泻时,可减为20丸,随证加减)。如此调治20余天而愈。

我用礞石滚痰丸结合应证汤药曾治愈多例癫、狂之证。对西医诊断的癫痫病,如见痰热实证者,也可随汤药服此丸,常取理想疗效。但本丸不宜过久服用,一般服用1~3周即可停服。过一段时间如认为证候需要,可再服用。我经过多年应用,认为本丸疗效可靠,并不十分峻烈。

把本方的大黄、黄芩减为各g,加橘红60g、半夏60g、甘草30g,用竹沥汁(加生姜汁三四匙)和为丸如梧桐子大,名竹沥达痰丸,治证同礞石滚痰丸,但药力比较和缓。

体会:礞石滚痰丸处方精练峻利,开治老痰的一大法门,疗效可靠,为临床常用之品。凡久病顽痰、怪病难以名状者,只要不是虚证,皆可应用,往往收到满意的疗效,实为治疗老痰、顽疾所不可缺之药。

七、茯苓丸(《全生指迷方》《中国医学大辞典》引)

半夏60g,茯苓(乳汁拌)30g,枳壳(麸炒)15g,风化硝(如一时未找到,也可用芒硝)7.5g,生姜汁为糊丸如梧桐子大。每服30~50丸,姜汤送服。

本方主治因停痰阻滞经络,而两臂疼痛,或抖不能举物,两手疲软无力,或不能转移,背部凛凛恶寒,脉象沉细之证。正如清代名医喻嘉言所说:“痰药虽多,此方甚效。”

从病因病机来分析,认为痰饮伏留于内,停滞于中脘,脾失健运,脾主四肢,脾气滞而不下,故上行攻于两臂,令人肩臂酸痛,手指握物无力,或攻胀不适,不可误以为风邪,实为伏饮停痰所致,胖人更应注意。此时治宜祛饮除痰,可用导痰汤加木香5g、片姜黄10g、生明矾3g、郁金10g,煎服,同时送服本丸。如痰涎重者,也可改服控涎丹(见后方)5~10丸。攻逐停痰伏饮后,则可使两肩臂轻松,两手有力。

此方以半夏燥湿痰而和中焦为主药;茯苓渗利水湿而助脾运为辅药;枳壳宽胸行气通肠为佐药;风化硝味咸软坚去停痰坚积为使药。更用生姜汁制半夏之毒而加强半夏除痰之力。诸药相合使痰行气通,肩臂之痛胀麻痹自除。

由于目前此丸在药店中不易购得,我在临床上遇到此证常改用汤药,把本方的组方用药精神运用到汤药方中,也收到良好效果。我常用的处方如下:半夏9~12g,茯苓9~15g,化橘红12g,胆南星6~9g,炒枳壳10g,炒枳实6~9g,香附10g,广木香6g,片姜黄10g,桑枝20g,郁金10g,炒白芥子5g,生明矶2~3g,元明粉(分2次冲服)6g。

组织此方,我把二陈汤、导痰汤、茯苓丸、白金丸、星香散、控涎丹几张治痰方的精神,集中于一方之中,所以常收理想疗效。但如痰证严重,须用攻泻痰浊者,仍应加服控涎丹。

八、控涎丹(《三因极一病证方论》)

甘遂(去心60g),大戟(去皮)60g,白芥子60g。共为细末,糊丸如梧桐子大,每次服5~7丸,甚或10丸,痰盛体壮者,可适当加多丸数,临卧前淡姜汤送服。

我在临床上用此方时,有的患者服10丸即感到大便稀泄,但也有的服至20多丸,尚无出现泄痰之效,故关于用量,应根据具体情况而定,但需先从小量开始,慢慢增至见效的用量。药效也可能与选用的药品质量有关,请多方面考虑应用之。还要注意服用本丸时,不可再服用有甘草的药物,因甘草与大戟、甘遂相反。

本方主要用于治疗素有痰涎伏留在胸膈上下之处,令人忽然胸背、手足、腰部、颈项等处的筋骨牵引疼痛,或隐痛不止,也可能游走不定,或手脚重着冷痛;或头痛眩晕;或神志困呆多睡;或胸闷少食,痰多流涎;或脚肿重痛,不能步履;或某个肢体重着顽麻不遂等等。此乃痰涎所致,不可误为他症。

明代医家李时珍曾说:“痰涎为物,随气升降,无处不到,入心则迷,成癫痫;入肺则塞窍,为喘咳背冷;入肝则肠痛干呕,寒热往来;入经络则麻痹疼痛;人筋骨则牵引灼痛;入皮肉则瘰疬痈肿。”本方由仲景十枣汤中去芜花、大枣,加入白芥子改为丸剂而成,为“治痰之本”的方剂。

痰之本是:水湿受气火煎灼阻滞而结成,故以大戟逐泄脏腑之水湿,甘遂攻破经隧之水湿,白芥子驱散皮里膜外之痰气,三药共成攻逐痰涎、水饮之峻剂,对痰涎伏留之实证,可建奇功。但大便数日溏泄及体虚之人,不宜使用本方。

如两脚患湿脚气,肿痛沉重,顽麻颓软,不可步履,可加槟榔70~80g、木瓜50~60g、松枝60g、卷柏60g。如惊痰为患,神呆易惊,失眠胆小,可加朱砂(水飞)30g、全竭60~70g。如气郁受惊,久久不解,渐结痃癖病块,可加炙山甲60g、鳖甲70~80g、元胡6g、莪术60g。热痰之证,可加芒硝60~70g;寒痰之证,可加胡椒30~40g、丁香30g、干姜30g、肉桂20g。用量仍可从小量渐渐增至见效剂量。

本方与礞石滚痰丸比较,本方偏用于治痰涎水湿为患,礞石滚痰丸则偏用于顽痰、老痰所致癫狂疯痫等病症。

十枣汤偏用于水饮,尤其是悬饮较常用,乃攻泻水饮之剂;本方偏用于痰涎,尤其是痰涎所致之肢体顽麻重痛,腰背、颈项牵引疼痛更为常用,乃破泄痰涎之剂。

葶苈大枣泻肺汤偏用于肺痈胸中痰水胶结,喘咳不得卧,甚则头面浮肿等病症。主治胸肺痰结、气逆、作喘、作咳、作肿之证。本方则主要用于痰涎留滞于脏腑经络之疼痛、牵引、重着、顽麻等证。

此方妙在加入白芥子。白芥子为除痰利气之药,其味辛性温,善行善通,利气豁痰,尤其善于祛除两胁及皮里膜外之痰。把仲景先师十枣汤攻逐水饮之剂,转变为破泄痰涎之剂。可见陈无择先生不但对仲景方有深入研究,而且对中药的特性有深刻的认识,尤其是能把《内经》精神和病机病证及仲景辨证论治原则化为一体,而创出更广泛应用的新方,实属难能可贵,非常值得学习。

我在临床上用此方时,多配合应证的汤药。例如治疗早期肝硬化腹水时,常用五子五皮活瘀利水汤送服本丸8~15粒,1日2次。处方如下(自拟治肝硬化腹水经验方):炒苏子10g,葶苈子10g,大腹子(槟榔)10g,车前子(布包)15g,水红花子10g,桑白皮12g,冬瓜皮40g,大腹皮15g,茯苓皮30~40g,陈皮10g,桃仁10g,红花10g,木香10,抽葫芦30~40g,泽泻20~30g,莪术6g,猪苓20~30g,白术6g,生姜3片,水煎服。

结语:

“治痰”是中医药学的一大特点,尽管有关“痰”的一些理论,尚不能完全用现代科学方法阐明,但在临床上“治痰”法,是极为常用的方法,历代医家在“治痰”方面做出了很大贡献,发展了关于“痰”的理论,创制了不少治痰的方剂,解决了不少疑难重病,这是很值得我们继承与发扬的。希望同道们对“治痰”开展深入地研究,发扬光大,为人类的医疗卫生事业,做出新贡献。

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